Pelayanan

Surat Keterangan Kelahiran

Tujuan Surat

Informasi Surat Pengantar RT/RW

Tanggal Surat *

RT *

RW *

Informasi Bayi

Nama Lengkap Bayi *

Tempat Kelahiran *

Tanggal Kelahiran *

Kelahiran Anak *

Anak Ke *

Penolong Kelahiran *

Informasi Ayah

Nama Lengkap Ayah *

Tempat Lahir Ayah *

Tanggal Lahir Ayah *

Pekerjaan Ayah *

NIK Ayah *

Alamat Ayah *

Informasi Ibu

Nama Lengkap Ibu *

Tempat Lahir Ibu *

Tanggal Lahir Ibu *

Pekerjaan Ibu *

NIK Ibu *

Alamat Ibu *

Keperluan

Dokumen Persyaratan

KTP **

KK **

Surat Pengantar RT/RW *

Dokumen Pendukung Lainnya

Saya menerima segala isi Kebijakan Privasi dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data dan dokumen yang saya isi dan unggah ke aplikasi nokenPRAJA adalah data dan dokumen yang benar dan apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data dan dokumen yang telah saya isi dan unggah tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

* Isian ini wajib diisi.

** Upload salah satu dokumen atau keduanya.